Posteriore Uveitis- welche Unterformen sind häufig?  

Das Auge ist in einen vorderen (anterioren) und hinteren (posterioren) Abschnitt unterteilt. Der vordere Augenabschnitt besteht aus der Hornhaut, Regenbogenhaut und Linse, der hintere Augenabschnitt aus der Netzhaut, Aderhaut und dem Sehnerv. Die Bezeichnung „Uveitis“ umfasst die Entzündung der mittleren Augenhaut (Uvea), die aus der Regenbogenhaut (Iris), dem Ziliarkörper (Corpus ciliare) und der Aderhaut (Choroidea) besteht. Die Netzhaut (Retina), der Sehnerv und der Glaskörper können mitbetroffen sein.

 

Da es sehr viele verschiedene Krankheitsbilder mit einer Uveitis gibt, kann man die Entzündung nach dem anatomischen Ort der Entzündung einteilen [1]. Die Uveitis anterior betrifft die Entzündung der Iris (Iritis) und des Ziliarmuskels (Iridozyklitis). Begleitend können Flüssigkeitsansammlung in der Netzhautmitte (Makulaödem) und der Papille (Papillenödem) auftreten. Die Uveitis intermedia ist die Entzündung des mittleren Teils der Uvea. Hier findet man insbesondere eine Entzündung des Glaskörpers (Vitritis) mit einer Glaskörpertrübung (engl.: Vitreous Haze) und Anhäufung von Entzündungszellen (Schneebälle, engl.: snow balls). Begleitend können hier eine Gefäßentzündung der Netzhaut (Vaskulitis), ein Makulaödem und ein Papillenödem auftreten. Sind Veränderungen an der Netzhaut und Aderhaut festzustellen, sprechen wir von einer Uveitis posterior. Je nach Befall kann eine Retinitis (Entzündung der Netzhaut), Choroiditis (Entzündung der Aderhaut), Chorioretinitis bzw. Retinochoroiditis (Entzündung der Netzhaut + Aderhaut) unterschieden werden. Sind alle drei anatomische Abschnitte befallen, sprechen wir von einer Panuveitis [1].

Als eine weitere Differenzierung der Uveitis ist die Ursache bzw. die Ätiologie von Bedeutung. Hier unterscheiden wir die infektiöse (bakteriell, viral, parasitär) von der nicht-infektiösen Form (inflammatorisch/autoimmunologisch). Als dritte Säule sind auch die „Maskerade-Syndrome“ zu benennen, die eine bösartige Tumorerkrankungen (systemisch oder im Augeninneren) darstellen.

In diesem Artikel soll näher auf die Uveitis posterior eingegangen werden.

Sie ist weltweit die zweithäufigste Form (15 - 30%) der intraokularen Entzündung nach der Uveitis anterior (61 -92%) [2]. Für das Auftreten verschiedener Uveitisformen gibt es geographische Unterschiede. So tritt die Uveitis anterior besonders in Europa auf, während die Uveitis posterior häufiger in Afrika und in südamerikanischen Ländern und die Panuveitis vermehrt in Japan auftritt. Bezüglich der Ätiologie sind die meisten Fälle der Uveitis posterior idiopathisch (30 -60% !), sprich ohne erkennbare Ursache und unabhängig von einer Erkrankung, dicht gefolgt von der Toxoplasmose Retinochoroiditis, insbesondere in der USA und Europa. In den Industrieländern zeigte sich bei der Uveitis posterior ein gehäuftes Auftreten von Cytomegalovirus (CMV), akute Retinale Nekrose (ARN), Sarkoidose, Birdshot-Retinochoroiditis (BSRC) und multifokale Choroiditis (MC). Insbesondere in den Entwicklungsländern treten gehäuft infektiöse Formen der Uveitis posterior auf, wie z.B. Toxoplasmose, Tuberkulose, parasitäre Erkrankungen (z.B. Onchozerkose=Flussblindheit), Leptospirose, herpetische Uveitis. [2].

Infektiöse Uveitis posterior

Die weltweite häufigste Form der Uveitis posterior ist die Toxoplasmose Retinochoroiditis (Europa: 18/100.000; Westafrika: 382/100.00) [2]. Es ist allgemein bekannt, dass Schweine/Rinder mit Toxoplasma gondii, einem protozooischen Parasit infiziert sind und dass Katzen der endgültige Wirt des Parasiten sind. Der häufigste Infektionsweg ist die Aufnahme von ungenügend rohem oder ungenügend behandeltem Fleisch, sowie Kontakt zu Katzen oder Katzenkot. Fleisch vom Schwein, von Schaf, Ziege, von Wildtieren und Geflügel gelten als wichtigste Infektionsquelle. Weitere Übertragungswege sind Organtransplantation und eine transplazentare Übertragung, sprich bei Erstinfektion während der Schwangerschaft werden die Erreger von der Mutter auf das Ungeborene übertragen. Im Durchschnitt dauert die Inkubationszeit 2-3 Wochen. Es werden 3 Formen unterschieden: die postnatale (nach der Geburt) Toxoplasmose beim immunkompetenten und beim immunsupprimierten (AIDS-/organtransplantierte Patienten), sowie die pränatale (vor der Geburt) Infektion. Bei immunkompetenten Patienten verläuft die Infektion in den meisten Fällen (80-90%) asymptomatisch, d.h. die Infektion wird nicht bemerkt [3]. Bei symptomatischen Fällen können ein leichtes Fieber, Müdigkeit, Lymphknotenschwellung, Kopf- und Gliederschmerzen über mehrere Wochen auftreten. Eine Retinochoroiditis wird oft erst bei einer Sehverschlechterung wahrgenommen, die Inzidenz der asymptomatischen okulären Toxoplasmose in der Normalbevölkerung ist noch unzureichend erfasst [3]. Bei immunsupprimierten Patienten kommt es zu einer Reaktivierung von persistierenden Erregern. In Form einer Enzephalitis manifestiert sich die Toxoplasmose bei AIDS-Patienten.

Die Toxoplasmose Retinochoroiditis ist charakteristisch durch gelb-weiße flauschige Herde mit unscharfen Rand, ausgeprägte Glaskörperreaktion und begleitende Vaskulitis, ggf. Papillenödem im akuten Stadium. Im Verlauf bilden sich Narben mit weißlicher Atrophiezone und umgebender dunkler, scharf begrenzter Pigmentierung. Rezidiv-Herde entstehen meistens in alten Narbenbereichen. Im Vergleich zur postnatalen Toxoplasmose Retinochoroiditis, geht die kongenitale Toxoplasmose nahezu immer mit der Ausbildung von Makulanarben und entsprechender erheblichen Visusbeeinträchtigung einher. Häufig ist der vorderer Augenabschnitt im Sinne einer Uveitis anterior beteiligt. Eine Sonderform stellt die Retinochoroiditis juxtapapillaris Jensen dar, eine Entzündung mit kometenschweifförmigen Nervenfaserbündeldefekt nahe des Sehnervens. Die Diagnose wird meistens klinisch gestellt, bei unklaren Fällen bietet sich die Analyse vom Augenwasser aus der Vorderkammer an. Dabei werden spezifische Antikörper im Serum und im Kammerwasser nachgewiesen. Die Indikation für eine Therapie besteht bei einer aktiven Toxoplasmose Infektion mit Pyrimethamin, Sulfadiazin, Clindamycin oder einer Kombinationstherapie mit Trimethoprim/Sulfamethaxazol. Bei schweren visusbedrohenden Fällen kann auch Clindamycin in den Glaskörper injiziert werden. Bei immunkompetenten Patienten ist die Infektion oft selbstlimitierend, allerdings gibt es eine hohe Rezidivneigung.

Die zweite häufige Uveitis posterior stellt die Herpes Uveitis dar. Es werden drei Formen unterschieden, die ARN, progressive äußere Retinanekrose (PORN) und Cytomegalovirus-Retinitis (CMV-Retinitis). Die ARN wird am häufigsten durch das Varizellen-Zoster-Virus (VZV), bekannt als Windpocken verursacht und tritt häufiger bei älteren Patienten ab dem 50. Lebensalter auf. Herpes simplex 1 (HSV-1) und 2 (HSV-2) finden sich bei jüngeren Patienten um das 25. Lebensalter und sind oft mit einer Encephalitis (HSV-1) und einer Meningitis (HSV-2) vergesellschaftet. Die Patienten klagen über mäßige Schmerzen, gerötetes Auge, verschleiertes Sehen und Glaskörpertrübung. Präsentiert wird eine Uveitis anterior mit Beschlägen auf der Hornhaut und Verklebungen der Regenbogenhaut. Funduskopisch erkennt man multiple, umschriebene gelb-weiße Herde in der peripheren Netzhaut, die sich im Verlauf zu dicken, abgegrenzten, nekrotisierenden Plaques umwandeln. Innerhalb weniger Tagen bzw. Stunden können sich die Nekrosen weiter zirkulär ausbreiten. Zusätzlich zu der mäßigen bis schwere Glaskörpertrübung manifestiert sich eine okklusive Vaskulitis, sprich dauerhafte Verschlüsse von Netzhautgefäßen. Als Folge und Komplikation tritt eine Netzhautablösung bei 75% der Patienten auf und nicht selten entsteht eine ischämische Optikusatrophie. Prognostisch kann das Partnerauge zu 30% der Fälle gleichzeitig oder nach Jahren mitbetroffen sein. Zur ARN grenzt man die PORN ab, die eher bei immunsupprimierten Patienten (v.a. bei HIV) auftritt und durch das VZV hervorgerufen wird. Hier ist primär die Außenschicht der Netzhaut mit multifokaler Retinitis, die konfluieren kann, befallen mit oder ohne Makulabeteiligung. Im Gegensatz zur ARN ist keine Vaskulitis und nur eine geringe Glaskörpertrübung vorzufinden, erst im Verlauf und nur an den angrenzenden retinalen Nekrosegebieten. Charakteristisch ist die extreme Progressionsgeschwindigkeit dieser Erkrankung.

Die CMV-Retinitis tritt ebenfalls bei immunsupprimierten Patienten auf. Gekennzeichnet ist diese Erkrankung klinisch durch feine Beschläge der Hornhaut und Gefäßeinscheidungen („frosted branch angiitis“) in der Frühphase. Bilden sich weißliche Infiltrate mit begleitender Pigmentierung und dazu noch große Hämorrhagien, wie „Ketchup und Mayonnaise“ besteht ein Vollbild und ein fulminanter Verlauf dieser Retinitis. Komplikation kann auch hier eine begleitende Netzhautablösung sein mit einer schlechten Visusprognose. Empfohlen ist eine Analyse des Augenwassers (Kammerwasser, Glaskörper) vorzunehmen, um den richtigen Virus zu untersuchen und um anschließend die richtige systemische intravenöse antivirale Therapie einzuleiten, ggf. auch um eine Medikamenteneingabe in den Glaskörper zu verabreichen. Eventuell muss eine Laserkoagulation am Rande der Nekrosen, sowie eine Netzhautoperation erfolgen.

Nicht-infektiöse Uveitis posterior

Die nicht-infektiöse Uveitis posterior umfasst Erkrankungen die vermutlich durch Infekte getriggert worden sind und zu einer Fehlsteuerung des körpereigenen Abwehrsystems geführt haben. Man geht von sogenannten Autoimmunerkrankungen aus. Bei der Uveitis posterior kann man insbesondere eine Gruppe von Erkrankungen – die „White-dot-Syndrome“ unterscheiden. Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von Erkrankungen mit typischen gelb-weißlichen Herden unterhalb der Netzhaut. In diesem Artikel soll auf die Birdshot-Retinochoroiditis (BSRC), multifokale Choroiditis (MFC) und serpiginöse Choroiditis (SC) eingegangen werden.

Birdshot-Retinochoroiditis (BSRC)

Die BRSC ist eine seltene, chronische und beide Augen betreffende Autoimmunerkrankung, die nur das Auge betrifft. In nahezu 90% ist die Uveitis posterior mit einem spezifischen Leukozyten-Antigen-Serotyp, HLA-29 assoziiert. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Die Erkrankung tritt zwischen dem 30. und 70. Lebensjahr auf und Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3:2). Charakteristisch sind die reiskornähnlichen Läsionen in der Aderhaut (Choroidea), die der Erkrankung das charakteristische Aussehen verleihen und ursächlich für die Namensgebung „Schrottschuss“ sind. Meistens beginnt die Erkrankung mit retinalen Gefäßentzündungen und einer Glaskörpertrübung. Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines zystoiden Makulaödems. Weitere Komplikationen sind choroidale Neovaskularisationen (CNV), Nachtsehstörungen, Gesichtsfeldausfälle und Papillenödem. Patienten mit BSRC benötigen in nahezu 100% der Fälle eine systemische immunsuppressive Therapie, damit es im Verlauf zu keiner Erblindung kommt [4].

Multifokale Chorioretinitis (MFC)

Die MFC ist eine schwerwiegende, visusbedrohende Erkrankung und betrifft meist weibliche Patienten zwischen dem 40. Und 50. Lebensjahr auf. Typisch sind bilaterale entzündliche Veränderungen der Aderhaut und des retinalen Pigmentepithels, die in typischen gelb-weißlichen, teilweise pigmentierten Herden über die gesamte Netzhaut verteilt auftreten. Die Erkrankung ist mit einer Glaskörpertrübung und Entzündung der vorderen Kammer assoziiert. Als Komplikation kann eine sekundäre CNV, ein Makulaödem, chorioretinale Atrophien und subretinale pigmentierte fibrotische Narben auftreten, die zu einer erheblichen Visusminderung führen können. Daher ist das Hauptziel der Behandlung, mit Immunsuppressiva diese Komplikationen zu verhindern.

Serpingiöse Chorioretitnitis (SC)

Die SC ist eine beidseitige, rezidivierende, progressiv verlaufende Erkrankung der Choriokapillaris, der Aderhaut und des retinalen Pigmentepithels. Die Erkrankung verläuft in Schüben und hinterlässt funktionsarme Atrophieareale und Narben. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Jedoch gibt es Hinweise für eine Autoimmunerkrankung, aufgrund des guten Ansprechens auf Steroide und Immunsuppressiva.

Es existieren drei Formen:1. Klassische Form (diese beginnt nahe des Sehnervens und führt zu einer späten Beteiligung der Makula, 2. Makuläre Form (Beginn im Bereich der Makula mit frühzeitigem Erblindungsrisiko), 3. atypische Form (mit peripherem, teils multifokalem Beginn und spätem Erblindungsrisiko). Die Visusprognose ist eher schlecht und hängt vor allem von dem Makulabefall ab. Differentialdiagnostisch muss bei einer atypischen Form an eine tuberkulöse Ätiologie gedacht werden. Die Therapieoption wäre auch hier mit systemischen Immunsuppressiva.

 

Referenzen

  1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005 Sep;140:509-16.
  2. Tsirouki T, Dastiridou A, Symeonidis C, Tounakaki O, Brazitikou I, Kalogeropoulos C, Androudi S. A Focus on the Epidemiology of Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2-16. doi: 10.1080/09273948.2016.1196713.
  3. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Toxoplasmose.html (heruntergelasen am 31.07.2019)
  4. Minos E, Barry RJ, Southworth S, et al. Birdshot chorioreti- nopathy: current knowledge and new concepts in patho- physiology, diagnosis, monitoring and treatment. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:61.
  5. Quillen DA, Davis JB, Gottlieb JL, Blodi BA, Callanan DG, Chang TS, Equi RA. The white dot syndromes. Am J Ophthalmol. 2004;137(3):538–550.
  6. Laatikainen L, Erkkila H. Serpiginous choroiditis. Br J Ophthalmol. 1974;58: 777–783.